Получение лечения в другом регионе

Что нужно знать о прохождении лечения в другом регионе?

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения.

За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране.

В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

• во время отъезда полис должен быть с собой – лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;

• когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;

• когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;

• когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Где можно посмотреть ПГГ региона? 

Список всего бесплатного по полису ОМС, вы можете найти на сайте любой государственной организации. Да, есть такая обязанность у них публиковать программу госгарантий, но по факту бываю случаи, когда этот «список» приходится искать, либо он устаревший, у многих поликлиник можно увидеть программу за 2019-2020 год, хотя на дворе уже 2023 год. Тогда просто откройте сайт регионального департамента (управления, комитета) по здравоохранению и найдите там.

А чтобы упростить эту задачу, то на помощь придут страховые представители, просто позвоните по номеру, который указан на полисе и уточните, задав Ваши вопросы. Телефон Вашей страховой есть и на их сайте (допустим, если у Вас страховая Капитал-МС, то на сайте https://kapmed.ru/ будет телефон, там можно выбрать Ваш регион). Вообще Мы рекомендуем всегда познакомится лично с Вашими «защитниками», посетив офис страховой медицинской компании, стоит отметить, что часто в поликлиниках присутствуют представители, можно обратиться и к ним).

Где можно лечиться? 

Перечень клиник, которые работают в системе ОМС в других регионах можно узнать на сайтах территориальных фондов ОМС, например в Пензе это выглядит так: http://www.omspenza.ru/doc-428.html

С 2021 года по полису ОМС стало возможно получить больше услуг. Теперь пациент может самостоятельно выбрать не только поликлинику, но и федеральный медцентр. В результате граждане, которым нужна специализированная медицинская помощь, смогут получить ее быстрее и на самом высоком уровне.

С 2022 года федеральные клиники получают финансирование от Фонда обязательного медицинского страхования (именно от федерального ведомства), а не от страховых компаний и регионального бюджета, как это было ранее. Кстати и права пациента тоже в федеральных центрах защищает именно Фонд а на Ваша страховая. Именно поэтому появилась еще одна горячая линия по вопросам защиты прав конкретно в медцентрах федерального значения. Организована она Фондом и контакты ее такие: 8(495)870-96-80 доб.1826.

Как пройти лечение, или обследование в другом регионе?

По полису ОМС в другом городе можно не только лечиться и обследоваться, но даже лечь в больницу (только по показаниям), встать на учет по беременности, сделать плановую профилактическую прививку. Это все предусмотрено страховкой.

Для посещения врача нужно обратиться в регистратуру больницы из списка программы ОМС, предоставить паспорт, СНИЛС и медицинский полис. Пациента могут попросить написать заявление на имя заведующего. Это стандартная процедура, чтобы завести временную карту. Затем в регистратуре выдадут талон. С ним нужно отправляться к специалисту.

Если нужно планово лечь в больницу в другом городе или же пройти высокоточное обследование, которое не проводят в клиниках по месту проживания. Необходимо получить направление от врача по форме 057-у. Оно выдается только по показаниям, может потребоваться решение комиссии. 

А что делать, если не дают направление? Часто даже на узи не дают, скажите Вы. 

Если врач по каким-то причинам отказывает в выдаче направления в выбранную медицинскую организацию, необходимо письменно обратиться к руководителю (главврачу) поликлиники с соответствующей просьбой. Заявление необходимо составить в двух экземплярах: один предоставить в поликлинику, второй с отметкой о приеме оставить у себя.

Если Вы по каким-то личным причинам не хотите получать медицинскую помощь в своем регионе, он вправе самостоятельно обратиться в выбранную медицинскую организацию другого региона с просьбой рассмотреть вопрос о возможности госпитализации. Получив предварительное согласие, пациент вправе обратиться к своему лечащему врачу с просьбой выдать направление.

Важно: Если в Вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Чтобы получить направление на лечение по ОМС в другой город, необходимо:

• Посетить лечащего врача.

• Пройти обследование.

• Прийти на повторный прием, чтобы услышать результаты и получить направление на лечение в другой город (если будут показания) по форме 057-у.

Затем нужно связаться с клиникой, где будет происходить лечение или обследование, узнать все условия. Результатом Вашего звонка должна быть маршрутизация, Вам должны объяснить, что делать и в какое время. Вам могут назначить дату предварительной консультации, или оформить вызов на госпитализацию.

Если по какой-то причине вам как иногороднему, отказали в бесплатной медицинской помощи, то необходимо обратиться к руководителю медицинской организации. Лучше обращаться письменно, заявление необходимо составить в двух экземплярах: один предоставить в клинику, второй с отметкой о приеме оставить у себя, или отправить почтой России с описью вложения в адрес медицинской организации.

Всегда помните, что для выяснения всех нюансов получения необходимой помощи можно позвонить в страховую компанию, телефон для связи указан на полисе ОМС. Связывайтесь с Вашим страховым представителем (как это сделать, можно узнать на примере Липецкой области: https://vk.com/specialcarefund?z=video-199939688_456239047%2Fvideos-199939688%2Fpl_-199939688_-2). Если никак не можете выйти на связь со своей страховой, то звоните на горячую линию регионального фонда ОМС, здесь все контакты: https://www.ffoms.gov.ru/for-citizens/phones/

По телефонам «горячей линии» операторы контакт-центра – страховые представители дают консультации, касающиеся, в том числе порядка оказания бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, сообщают адреса и режим работы медицинских организаций, информируют о выборе медицинской организации, оформлении полисов ОМС.

Как попасть в федеральный медицинский центр?

Направление в федеральную медицинскую организацию выдает Ваш лечащий врач. В своей медицинской организации Вы проходите диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи.

Далее, если есть основания, то Ваш лечащий врач направляет Вас в федеральное медучреждение. 

Перечень оснований: 

• нетипичное течение заболевания отсутствие эффекта от проводимого лечения необходимость применения методов лечения, недоступных в региональных клиниках высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний 

• необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, описанных в предыдущих трех пунктах 

• необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях, а также в случаях комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания, коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения 

• необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Что делать если регион не направляет на лечение, или консультацию в федеральное учреждение?

Действительно, ситуации такие встречаются часто и связано это с тем, что раньше регион оплачивал медицинскую помощь, которую оказывали иногороднему, но теперь ситуация с оплатой изменилась, но запреты встречаются и по сей день.

Что нужно сделать в таком случае, так это опять связаться со своим страховым представителем:

Горячие линии страховых медицинских компаний тут:

https://www.ffoms.gov.ru/for-citizens/phones-insurmo/

Помните, что страховой представитель (3 уровня) помогает подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медпомощь! 

Подробнее о страховых представителях здесь: https://www.sogaz-med.ru/health/actual/kto-takie-strahovye-predstaviteli-1/

Что делать если ты заболел в другом городе?

Прикрепляться к медицинскому учреждению, если вы временно в другом городе, не нужно. В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за её оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Если вдруг заболеете, — обращайтесь в любую медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. Например, можно прийти с ребенком в любую ближайшую поликлинику. Возьмите паспорт и полис.

Что нужно сделать, если Вы переехали в другой регион?

Полис ОМС действует по всей России, но для полного доступа к бесплатным медицинским услугам при переезде нужно поменять страховую медицинскую организацию и прикрепиться к поликлинике!

• Узнайте в страховой компании, которая выдала ваш полис, работает ли она в регионе, куда вы переехали. Если работает, — попросите поменять регион страхования.

• Если страховая компания не работает в новом регионе или вы хотите её поменять, выберите новую страховую медицинскую компанию.

• Прикрепитесь к ближайшей или другой удобной поликлинике по новому месту жительства.

Также во всех субъектах Российской Федерации действуют горячие линии территориальных фондов обязательного медицинского страхования, при обращении на которые граждане смогут оперативно получить консультативную помощь по интересующим вопросам. Информация о горячих линиях по всем субъектам Российской Федерации размещена на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования: https://www.ffoms.gov.ru/for-citizens/phones/